（）ХХ字第ХХ号

　　兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处（或在ХХ地），在我的面前，在前面的受赠书上签名（盖章或按手印）。 ХХХ的受赠行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。

　　中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处

　　公证员（签名）            

　　                ХХ年Х月Х日

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