（   ）ХХ字第ХХ号

　　兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ号）于ХХ年Х月Х日来到我处[或在ХХХХ（地点名称）]，在我的面前，在前面的ХХХ声明书（委托书）上签名（或盖章）。

　　中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处

　　公证员（签名）                   

　　                      ХХ年Х月Х日

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