申请人：__________________________________________________

　　申请人______对______人民法院_______年____月_______日（）字第______号______不服，请求再审。

　　申请事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________

　　____________________________________________

　　此致

　　______________人民法院

　　申请人：         

　　       年   月  日

　　附：原审_________书抄件1份

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