交通事故损害赔偿调解申请书


                      交警队:

  (当事人姓名)          ,性别             ,年龄        ,身份证号                ,联系电话                 ,住址或单位                   。

  于                                               分,在                               发生交通事故,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

  请 求 事 项

  1.                                                                          

  2.                                                                          

  3.                                                                          

  申请人                       

        年       月        日

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