申诉人：________________________

　　申诉人因_____一案，不服_______人民法院_______年_____月_____日（ ）字第_______号行政判决（或裁定），现提出申诉。申请再审

　　请求事项：____________________________________________________

　　事实与理由：__________________________________________________

　　此致

　　_________人民法院

　　申诉人：             

　　          年   月   日

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